平安财险拒赔案败诉：违背诚信原则，被判支付20余万保险金

平安财产保险 IC资料图

四川资中投保人谢女士因急性胰腺炎抢救无效去世，保险公司拒绝理赔。投保人家属上诉之后，法院经审理认为“保险公司以无依据的理由，扩大健康告知疾病范围拒绝理赔，严重违背诚实信用原则”。

10月27日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从该案代理律师郭刚处获悉，经一审法院开庭审理，判令保险公司按合同约定向投保人家属赔付22.8万余元。保险公司不服一审判决书，提起上诉之后被二审法院驳回，维持原判。郭刚表示，判决生效之后，保险公司已履行判决，向家属支付了理赔款。

该案判决书载明：2023年，谢女士投保中国平安财产保险股份有限公司（简称“平安财险”）推出的“平安E家平安·万事兴百万医2023”保险产品。保险期限是：2023年7月1日0时0分0秒至2024年6月30日23时59分59秒，等待期为生效后30天，即2023年7月31日零时，等待期结束。

2023年8月7日，谢女士突发急性胰腺炎被送往四川省资中县人民医院，因病情严重，转送内江市第一人民医院抢救，此后又转送四川大学华西医院。最终，谢女士因病情过重去世。抢救治疗期间，总共产生医疗费50.8万余元。

此后，其子女张某升认为，谢女士所患疾病符合此前投保的保单条款约定内容，在其使用基本医疗保险报销之后，个人支付部分为228,857.20元，保险公司应按100%比例赔付。然而，张某升没有想到的是，平安财险拒绝赔付。

张某升随后在保险公司所在地提起诉讼，将中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司告上法庭。2024年3月1日，贵州省毕节市七星关区人民法院正式受理。

张某升在起诉书中表示，2023年8月8日，他们就向平安财产保险公司报案，并在8月11日向保险公司提出希望垫付医疗费，以便争取到更好的医疗照护。但该公司违背此前公开作出过的服务承诺，直至谢女士病逝也未启动垫付程序，并且在2024年1月3日出具保险拒赔通知书，试图逃避其保险合同中规定的保险责任和理赔义务。

平安财保公司辩称，投保人在投保时，需阅读健康告知，且针对告知的问题进行选择，选项包括部分为“是”，全部为“否”，投保人在投保时需根据实际情况进行选择。但该公司经调查发现，谢女士于2019年在资中县人民医院确诊椎间盘突出，不符合健康告知。2020年在该医院确诊胃食管反流，与本次疾病胰腺炎正相关，与健康告知胃炎症相关。但投保时，谢女士在健康告知处勾选全部为否，有故意隐瞒行为，因此，对于这次疾病损失该司不承担赔偿责任。

不过，法院没有采纳平安财保公司的答辩理由。一审法院认为，双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应合法有效，故双方均应按约履行合同义务。

而平安财险医疗费用补偿保险条款中约定，特定疾病包含急性坏死性胰腺炎开腹手术。谢女士在保险期间内因疾病住院治疗，其病症符合保险合同中约定的特定疾病急性坏死性胰腺炎开腹手术，发生保险事故，保险公司应承担相应的赔偿责任。

对于谢女士2019年在资中县人民医院确诊椎间盘突出，2020年确诊胃食管反流的情况，在健康告知处勾选全部为否。对此，保险公司并未提供相应证据予以证明，也无证据证明椎间盘突出、胃食管反流与该案保险事故的发生存在因果关系。

2024年5月27日，贵州省毕节市七星关区人民法院一审判决平安财保公司应向张某升支付特定疾病医疗费用保险责任保险金228,857.20元。

一审判决书之后，平安财产保险公司提起上诉。

贵州省毕节市中级人民法院二审认为，双方当事人在没有提交新证据的情况下，二审法院查明的事实与一审判决认定的事实一致。二审认为，谢女士有椎间盘突出、胃食管反流等身体问题，完全无证据证实。且椎间盘突出、胃食管反流不属于健康告知中的任一疾病类型。平安财保公司以无依据的理由，扩大健康告知疾病范围拒绝理赔，严重违背诚实信用原则。

2024年9月11日，贵州省毕节市中级人民法院认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回保险公司上诉请求，维持原判。

10月27日，张某升代理律师郭刚告诉澎湃新闻，判决生效之后，目前保险公司已经履行判决，向家属支付了理赔款。